Анкета перед первой сессией

1. Как вас зовут? *

2. Дата вашего рождения *

3. В удобной для вас форме опишите с чем хотелось бы поработать на консультации *

4. Семейное положение *

Замужем/Женат В разводе В отношениях В поиске

5. Сколько у вас детей *

Нет детей 1 2 3 Больше 3-х

6. Возраст самого младшего

До 3 лет До 7 лет 7-14 лет Старше 14 лет

7. Как часто вы путешествуете/отдыхаете «не дома»? *

Менее раза в год 2-3 раза в год Чаще 3-х раз в год

8. Как давно вы вернулись из отпуска или туристического путешествия из-за границы или другого региона? *

Менее месяца назад 1-6 месяцев назад Более года назад Другое

9. Какой спорт вы предпочитаете? *

Физкультура и зарядка Йога Экстремальные виды спорта: сноуборд, парашют, скалолазание Командные виды спорта: волейбол, футбол, и т.д. Игровые виды спорта: теннис, бадминтон, акробатика и т.д. Спорт на время и расстояние: бег, велосипед, плавание и т.д. Другое Не занимаюсь спортом

10. Выберите сколько у вас друзей? *

1-3 лучших друзей 4-7 близких друзей Группа из 12-15 Больше 15

11. Ваша область деятельности?Если вы не работаете в ответе пишите «не работаю» *

12. Сколько консультаций с психологом вы уже провели? *

Нет опыта 1-5 консультаций Несколько месяцев регулярных консультаций Больше года регулярных консультаций

13. Есть ли у вас диагнозы, которые могли бы повлиять на ваше гормональное или эмоциональное состояние? *

14. Есть ли у вас заболевания опорно-двигательного аппарата или перенесённые за последние 2 года переломы костей, травмы тела или органов, хирургические операции? *

15. Есть ли у вас любые зависимости?Например, связанные с курением, алкоголем, другими психоактивными веществами? *

16. Укажите пожалуйста наличие любых других физических проблем. Например, проблемы со сном, усталость, вялость, хронический насморк и т.д. *

17. Принимаете ли вы какие-либо препараты по рекомендации врача или самостоятельно? *

18. Беременны ли вы сейчас или планируете в ближайшее время? *

Да Нет

19. Были ли в вашей жизни перенесённый опыт физического насилия в любом возрасте? *

Да Нет

20. Были ли в вашей жизни попытки суицида? *

Да Нет

21. Была ли у вас когда-либо зафиксирована клиническая смерть? *

Да Нет

22. Были ли у членов вашей семьи диагнозы, установленные психиатром? *

23. Были ли за последние 2 года панические атаки? *

Да Нет

24. Были ли за последние 2 года сильные стрессовые события? Например, развод, смерти близких, ипотека, долги и т.д. *

25. Есть ли сейчас психологическое или физическое насилие в семье? *

Да Нет

26. Что стало триггером, почему вы пришли на диагностику? В какой момент вы поняли, что ждать больше нельзя? *

27. Из какого вы города/страны? (Место, где проживаете сейчас) *

28. Напишите ФИО и номер телефона по которому я могу с вами связаться *