Анкета перед первой сессией

Заполните, пожалуйста, эту анкету до нашей первой встречи. Это поможет мне лучше подготовиться.

1. Как вас зовут? *

2. Дата вашего рождения *

3. Ваш запрос. В удобной форме опишите с чем хотелось бы поработать на консультации *

4. Семейное положение *

5. Сколько у вас детей *

6. Возраст самого младшего *

7. Как часто вы путешествуете/ отдыхаете вне дома *

8. Как давно вы вернулись из отпуска или туристического путешествия из-за границы или другого региона *

9. Какой спорт вы предпочитаете? *

10. Выберите сколько у вас друзей? *

11. Ваша область деятельности? Если вы не работаете в ответе пишите "не работаю" *

12. Сколько консультаций с психологом вы уже провели? *

13. Есть ли у вас диагнозы, которые могли бы повлиять на ваше гормональное или эмоциональное состояние? *

14. Есть ли у вас заболевания опорно – двигательного аппарата или перенесённые за последние 2 года переломы костей, травмы тела или органов, хирургические операции? *

15. Есть ли у вас любые зависимости? Например, связанные с курением, алкоголем, другими психоактивными веществами? *

16. Укажите пожалуйста наличие любых других физических проблем. Например, проблемы со сном, усталость, вялость, хронический насморк и т.д. *

17. Принимаете ли вы какие-либо препараты по рекомендации врача или самостоятельно? *

18. Беременны ли вы сейчас или планируете ближайшее время? *

19. Были ли в вашей жизни перенесённой опыт физического насилия в любом возрасте? *

20. Были ли в вашей жизни попытки суицида? *

21. Были ли у членов вашей семье диагнозы установленные психиатром? *

22. Были ли за последние 2 года панические атаки? *

23. Были ли за последние 2 года сильные стрессовое события? Например, развод, смерти близких, ипотека, долги и т.д. *

24. Есть ли сейчас психологическое или физическое насилие в семье? *

25. Есть ли сейчас фобии? *

26. Что стало триггером, почему вы пришли на диагностику? В какой момент вы поняли, что ждать больше нельзя? *

27. Из какого вы города/страны? (Место, где проживаете сейчас) *

28. Напишите ФИО и номер телефона по которому я могу с вами связаться *